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15 Jahre DDR - 20 Jahre sozialistische Hochschule 025 J atiaur ühö echeuzeutuws Irich Lochmann, md Straube, ORZ rank Rössel, k HE AN- KUMENTATION cklung der pa- genen Informa- itung EnGAENZUNUEN zur " SCHAF -/ -/NBETTVEALaUF u.c. FATIEaTIN, .PARA, 5.ChAVIOA. »i RJE is LER 41. SCHL anUtR SCHAFTS- »OCHE vCN EINER 3850 6 SCHLEPEN, 49 (R LANGt* NAEUCHEN FNTEENNEN. ALS EINLEITJNG 82%. ULTER SOkIE NACH OE* GEbLRT UIBE EINES l.y.- uEHEs- IkCPFES. WESEN LkOHENDER KIaULUHEh tgpHy*1 #URDE OIE GEgUe »US II. hIHHL JURCH Vt AUS eh BEENDET. OIE FLALENTA FULGTE OURCh CURD TRAg- TION. ES BESTAND EINE ATONIE L.GRAtES. EINE LATERALE EPISICTOKlE ENp EIE SC-EIJENRISS PURDEN IN LOKGLANAE’ThESIL vERSOR6T. •EDIkAnENTOESE Therapie u.a. mt • ANTllUTIKA « CUCKIAIL LyT. * CXYS1IN CI.H./I.V.) NACH TER UtBLI. • PETHYL.ERGOSREVISPKUPHYLAyt EETR.1 PaT.-NH.i *1105 7 A-SC"LUSGBCR I CHT Blatt 12 ERGLBNISSE OER DURC"GEFUEHRTEN ui A.NLST i SCHEN MASSNAHMEN: KCERFEKTERPERATCF1 PATH0L0GISC# - NORMALISIEPT RR: 125/ so HAEMOGLOBIN1 8,7 VAL/L LELKOZYTENZAHL । 11010/0" harnstatusi ERENZMERT/SUSHENT OESTRIUL IH UMM 3.8. H3API U.B. ANNIOSKCPIE: Fu VERIAERB1 RAKOIOTOKCGRAPHIE: pathologisch (Einmalige LNTERSUCHUN6) HIFARIETALEP CURCHMLSSER (uS-"EjSUne): NfkHaL ROE-ABDUNEN: DURCHGeFUEHR T HPL: 5.6 NIKROGF./NL HOCHENSE TT VERL AUF KLNPL IKA T I ONSLOS . eEi ENTLASSUNG DAHN PP. VERHEILT. PATIENTIN WURDE PRIMAER ABGESTILLT. Patientin erhielt 1 der 2" GRAVIDITAET eine rh-ihphn- PRCPHYlAXE . NINO VERBLEIET IN 08 R KLINIK, Diagnose erfolgt durch die EDV- Anlage. Die Anwendungsmöglichkeiten bedeuten insgesamt eine erhebliche Entlastung der Ärzte und eine Verbesserung der statistischen Ar beit in der Frauenklinik. Der aus gedruckte Abschlußbericht ist bis auf wenige Spezialfälle als Arztbrief verwendbar. Die Angaben statisti scher Art, die für wissenschaftliche Arbeiten, Leitungsinformationen und zentrale Meldungen immer wieder benötigt werden, sind kurz fristig und ohne den bisher kaum zu vertretenden Aufwand abrufbar. Weitere Anschlußdokumentationen in Vorbereitung rerforoton @ Kophd-ornzong- ® Rneeto @ SkM ponve @ isungsbeleg (Rückseite) ieder- bisherigen Abschlußbericht, der hier nicht abgebildet wird, ist die Be handlungsdiagnose mit dem Zusatz „siehe auch Ergänzungen“ ver sehen. Die als Interimslösung be kannten „Bemerkungen in freier Textform" auf der Basisdokumen tation werden durch die Ergän- ■ übli- Zungen weitgehend überflüssig. Die einen Erweiterung der bisherigen Epikrise Arzt- ist zum Teil in Satzform mit dem .nnten üblicheri konventionellen Formu- DR. ME), mee DR,En.emm FACHARZT F. b Yw . /"E6 . H I LE L FAC"AnZT F. GYN./GEn*ILF OBERARZT STAr1ONSAwzT Abb. 3: Auszug aus einem Abschlußbericht der Geburtshilfe lierungen und zur Erzielung einer guten Übersichtlichkeit in Tabellen- form gehalten. So bekommt der Arztbrief ein ansprechendes Bild, aus dem der Empfänger klare Angaben unter anderem zum Geburtsverlauf, zur medikamen tösen Therapie und zum Wochen bett entnehmen kann. Neben den schon erwähnten Lei stungen der EDV-Anlage beinhaltet der automatisch erstellte Arztbrief auch Ergebnisse von Berechnungen. So wird die anamnestisch im Pri märbeleg erhobene Geburten-, Fehlgeburten- und Interruptiozahl mit der erfaßten derzeitigen Ent bindung, abhängig von der Schwangerschaftsdauer, zur An gabe der Zahl von Parität und Gravidität verarbeitet. Die rech nerinterne Trennung in prae- und postnatale Verweildauer der Pa tientin ermöglicht die Angabe des kindlichen Geburtsdatums. Die Dia gnose Atonie des Uterus mit ihren verschiedenen Stadien berechnet der Computer aus dem Blutverlust bei der Geburt. Die Beurteilung des Wochen bettverlaufes geschieht ebenfalls automatisch. Die dazu auf der Ba sisdokumentation ausgefüllten Dia gnosen erscheinen nur im Er gänzungsteil des Abschlußberichtes. Beim Fehlen dieser Diagnosennum mern beurteilt der Rechner den Wochenbettverlauf als komplika tionslos. Eine Kontrolle auf formal logische Richtigkeit, Verträglichkeit der einzelnen Angaben unterein ander und Vollständigkeit gehen dem Druck des Briefes voraus, so daß auch von dieser Seite die EDV-Anlage für die Auswertung und Routinenutzung der erhobenen Primärdaten eine zusätzliche Lei stung bringt. Vorteile für Dokumentation Im folgenden sollen einige Vorteile für die Dokumentation in der ge burtshilflichen Abteilung 'der Frauenklinik kurz zusammengestellt werden: • Die Erfassung der Daten ist so geschaffen, daß sie der Situation der Ärzte in der Frauenklinik gerecht wird, das heißt, es entsteht keine zusätzliche Belastung. Da die bis herigen Erfassungen wegfallen, tritt ein absoluter Arbeitszeitgewinn ein. • Der Dokumentationsbeleg ist so gestaltet, daß kaum Interpretations fehler bei der Befundung auftreten können. Eine klare Definition aller Begriffe wurde angestrebt. • Die Benutzung von Codierungs katalogen ist nicht erforderlich. • Die Flexibilität des Beleginhaltes bei evtl, später anfallenden Ände rungswünschen wurde beachtet. • Der Beleg ist gut kontrollierbar, und Korrekturen sind leicht möglich. • Die automatische Kontrolle auf Vorhandensein einer Anschluß dokumentation zur geburtshilflichen Es steht jetzt ein allgemein ver wendbares Dokumentationsverfah ren zur Verfügung, das die Möglich keit schafft, in relativ kurzen Zeit abständen weitere Anschluß dokumentationen für spezielle Be lange einzelner Kliniken einzu führen, wodurch das gegenwärtige EDV-System Schritt für Schritt aus gebaut und vervollständigt wird. Als zweiter Anwendungsfall ist die Anschlußdokumentation „Erkran kungen der Atmungsorgane“ zu nennen, dessen Einführung in die Tagesroutine der Kinderklinik der Medizinischen Akademie Dresden Anfang November 1974 erfolgte. In der Phase der unmittelbaren Vor bereitung der Praxiseinführung befinden sich die Projekte „An schlußdokumentation - Urologie“ für alle Patienten der Urologischen Klinik und „Psychiatrie-Anamnese, Somatischer und psychischer Be fund“ der Neurologisch-Psychiatri schen Klinik der MAD. Weitere Arbeiten anderer Kliniken folgen in kurzen Zeitabständen. Ziel dieser Einsatzfälle ist ebenfalls eine qua litative Verbesserung des Ab schlußberichtes zum Arztbrief, dar über hinaus soll mit den erfaßten fachspezifischen Daten ein lang fristig zu speichernder Datenbestand geschaffen werden. Das vorgestellte Verfahren wird auch bei der Nachnutzung von EDV-Projekten der Medizinischen Akademie Dresden in anderen Ein richtungen des Gesundheitswesens in der DDR verwendet. „Akademie-Echo“ Seiten 4/5