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Psych iatrie und EDV Psychiatrische Anschlußdokumentation in die Krankenhausroutine eingeführt Nach Einführung des für alle Kliniken der Medizinischen Akade mie Dresden verbindlichen EDV- Projektes „Grundprozesse der pa tientenbezogenen Informationsver arbeitung“ wurden an einigen Klini ken medizinisch-fachspezifische Anschlußdokumentationen entwik- kelt, die den Nutzeffekt der EDV für den Arzt eindeutig erhöhen. Darüber wurde im ,,Akademie-Echo" bereits berichtet; es sei hier nur an den Beitrag vom 13. November 1974 erinnert, der speziell das Anschluß dokument in der Geburtshilfe betraf. In jenem Beitrag wurde auch bereits auf grundsätzliche Probleme und Zielstellungen eingegangen. Im Rahmen dieser Ergänzungen und Erweiterungen des Grundpro jektes stand nun die Psychia trische Klinik als vierte Einrich tung vor der Aufgabe, eine paßfähige Anschlußdokumentation zu entwik- keln und in den Routinebetrieb einzuführen, zumal die bisherige Basisdokumentation gerade hier ei nen sehr begrenzten Nutzen hatte. Bei der Zusammenstellung des zu dokumentierenden Datenbestandes gegenüber den anderen Fachgebie ten mit bereits funktionsfähiger An- Schlußdokumentation (Geburtshilfe, Kinderklinik, Urologie) ergaben sich allerdings einige Probleme. Psychia trische Daten sind bis auf wenige Ausnahmen alphanumerischer Art und für den Routinebetrieb kaum bzw. gar nicht quantifizierbar. Zum anderen spielen in der Psychiatrie soziale Probleme für die Entstehung psychischer Störungen und Erkran kungen eine recht wesentliche Rolle, so daß deren Erfassung besonderer Beachtung bedarf. Hier bestand die Notwendigkeit, einerseits möglichst umfassendes Datenmaterial aufzu nehmen, andererseits war aber auf eine vernünftige Beschränkung zu achten, um bei vorgegebenem Ge samtumfang nicht in eine Überdi mensionierung einzelner Details zu ungunsten anderer wichtiger Inhalte zu geraten. Zur Lösung dieser Pro bleme wurde zunächst ein erster Entwurf für die psychiatrische An schlußdokumentation erarbeitet, der dann mehrfach im Kollektiv beraten wurde und schließlich zur vorläufig benutzten Fassung führte. Eine ge wisse Erschwernis stellte die Tatsa che dar, daß bestimmte, durchaus eingeführte Begriffe relativ oft mit Ein Beitrag von Dr. med. Papperitz, Neurologisch-Psychiatrische Klinik, Dipl.-Ing. Lochmann, Dr.-Ing. Straube, Organisations- und Rechenzentrum nichtkongruenten inhaltlichen Vor stellungen verbunden werden, und das gelegentlich sogar innerhalb einer Klinik, Hier brachte die An schlußdokumentation die Notwen digkeit zur einheitlichen Verwen dung vorgegebener Begriffe, also den unabdingbaren Zwang, die im Dokument verwendeten Begriffe auf der Grundlage der Gebrauchsanwei sung zu benutzen - ein a priori nicht eingeplantes, jedoch erfreuliches ..Nebenprodukt". Formaler Aufbau der Dokumen tation Das Anschlußdokument selbst ist im wahrsten Sinne des Wortes drucktechnisch direkt an das Basis dokument angeschlossen und so gestaltet, daß es handlich und über sichtlich im Krankenblatt abgeheftet werden kann. Inhaltlich ist es in einen relativ umfangreichen Anteil zur Vorge schichte, einen Aufnahmeteil sowie in denpsychischen Aufnahmebefund unterteilt. Angaben zur Behandlung, zum Behandlungsergebnis und zu eventuellen Komplikationen sowie zu Fragen hinsichtlich rehabilitativer Maßnahmen folgen. Den Abschluß bilden Hinweise und Empfehlungen zur Nachbehandlung. Als Grundsatz für alle in der Anschlußdokumentation erfaßten Daten gilt, daß es nicht um die Erfassung diverser Details gehen kann, sondern daß nach gewissen „Überschriften“ dokumentiert wird. Der dadurch auftretende Redun danzverlust ist für genauere Ein zelanalysen dadurch wieder ausge glichen, daß jederzeit sämtliche un ter einer bestimmten Gruppierung vom Rechner erfaßte Patienten her ausgesucht werden können und daß anhand der Krankenunterlagen so fort und gezielt die „Blätter an die Äste des Datenbaumes“ anzufügen sind. Bei der Nutzung des Anschlußdo kumentes wurden nun — im Gegen satz zu Verfahrensweisen z. B. in der Geburtshilfe - relativ enge Grenzen gesetzt, d. h„ das zum Anschlußdo kument entwickelte, vom Rechner auszuführende Prüfprogramm wurde sehr weit getrieben. Die umfangreichen logischen Kontrollen der erfaßten Anschlußdaten haben deswegen eine Reihe zusätzlicher Fehlermeldungen in den Ausliefe rungsprotokollen zur Folge. Diese scheinbar weniger anwenderfreund liche Maßnahme machte sich im Sinne einer „Schulung“ aller Benut zer in der Klinikausfachspezifischen Gesichtspunkten einfach erforder lich, da gerade bei den vielen „weichen“ Daten der Psychiatrie unbedingt darauf zu achten war, daß ungenaue bzw. oberflächliche Aus füllungen weitgehend unterbunden werden. Eine Scheingenauigkeit wird dadurch nicht provoziert, da speziell auf inhaltliche Widersprüche geprüft wird. Zum anderen müßte sich damit auch die einheitliche Verwendung vorgegebener Termini schneller zur guten Routine machen lassen. „Rechnerepikrise“ in der Psychiatrie Als ein weiteres Ergebnis der Anschlußdokumentation — Psychia trie wurde ein hinreichend aussa- Fortsetzung auf Seite 7 Rehabilitation ambulant stationär stabil Reha - Verlauf Schon platz beding ungen frühere Arbeltsst. X kompliziert ausgelagerte Arbeitstherapi unkompliziert neue Arbeitsstelle (2 Reha - Vertrag berufl. Gleichst. ambulant M AD ® berufl. Aufstieg berufl. Abstieg sonstiges Nachbehandlungen und Empfehlungen: Fürsorgerin Wiederaufnahme Invalidisierung eingeleitet @ ® gescheitert Invalidität aufgehoben fraglich noch nicht einschätzbar 0102 OA Stationsarzt 23 Ambulante Nachbehandlung nicht erforderlich (1 In eigener Ambulanz (2) von Klinik aus (3 durch andere Einrichtung (Ang. In folgender Zelle) vom Patient abgelehnt (5) Untersg. Mitbehandlg. Internist X Chirurg (@ Gynäkologe (3 Dermatologe 4 Ophthalmologe (5 HNO-Arzt 6 Orthopäde @ Sonstiges (9) Nachgehende Fürsorge Kreispsychiater (D Ref. für Gesund.- und Sozialwesen (2) Ref. Jugendhilfe 3 Abt. Inneres • Reha-Zentrum (5) Sonstiges (9 24 Nachbehandelnde Einrichtung (außer MAD) Dr.FrilscR,Poliklnik S“Most 25 Langzeltbehandlung Lithium O Neuroleptika I Antiepileptika (3 Antipark.-mittel Antidepressiva (5 andere (6) empfohlen, aber abgelehnt (D Empfehlungen an Patienten Arboitsplatzwechs. ( Wohnungswechsel (2 Klärung d. fam. Problematik (3 Psychotherapie (4 Medikamenten- verzieht (5 Alkohol- entwöhnungskur (6 Arbeit Im Lohn- )/ drittel 5 Aufnahme Ae geeignet. Tätlgk. M Empfehlungen an Arzt Regelm. Ausspr. ^8^ Kur @ Psychotherapie (3 Medikamenten- verzieht • Unterstütz, unterer »a Vorschläge 9 physlotherap. %• Maßnahmen 9 gelegent. WV D 26 Arbeitsfähigkeit entfällt X ambulant ® AF ob TT I i 1 1 1 » ! Tag Manat Johr WV empfohlen Monat Johr Aufn.-unterst. 0 Arbeltspl-unt. @ Umgebung sunt. X Arbeitsplatz- bdschcffung ® i Unterbringung der Kinder X ausgel. Arb.-Verm. (6) Reha-Platz-Verm. X ® Wohnung sverm. Begleitung zur Behandlung ® ! Sonstiges bei neuen Gesichtspunkten bei erneuter Dekompensation 0 ® nicht X Erprobungsmed. Antidepressiva X Neuroleptika @ sonstige ® Komplikationen ® Dresden, den 19 Datenerfassungsbeleg Unterschrift
