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(Vorderseite) Eintrittsmarke ist bereits verwendet Beitragskarte str das Rechnungsjahr 194 für das Mitglied der Zusatzversorgungsanstatt des Reichs und der Länder geb. am - (Bor- und Zuname) beschäftigt bei vom 19 bis 19 Es wird bestätigt, daß der Versicherte in den Monaten, für die Marken nicht verwendet worden sind, bei der unterzeichneten Dienststelle nicht beschäftigt war bzw. keine Bezüge erhalten hat. Freiwillige Beiträge (8 38 der Satzung) wurden entrichtet in den Monaten Abgeschlossen am 19 lSlempkl) ^Dienststelle) sUnterschriM *) Eintrittsmarke ist auf dieses Feld zu Kleben, sofern nicht schon früher verwendet. Formblatt VIl
