(Vorderseite) DN. 1940 Nr. 44 a 797 88 An die Zusatzversorgungsanstalt des Reichs und der Länder ' Berlin-Charlottenburg 2 Antrag auf Beitragserstattung Das Mitglied geb. am in ist laut — anliegender — bereits erstatteter*) — Abgangsanzeige aus der Mitgliedschaft bei der Zusatzversorgungsanstalt des Reichs und der Länder ausgeschieden. Die Beiträge (siehe Rückseite) sind mit '/z vom Mitglied und ^3 von der Verwaltung geleistet*) Die Beiträge (siehe Rückseite) sind in voller Höhe vom Reich geleistet*). Das unterzeichnete ausgeschiedene Mitglied beantragt hiermit die Erstattung der von ihm geleisteten Beitragsanteile. Die unterfertigte Dienststelle beantragt hiermit die Erstattung der von der Verwaltung geleisteten Bei ¬ träge — Deitragsanteile — an (Kasse, Postscheckkonto, Ort, Nr.) Das Merkblatt für die Mitglieder der IusaZ- versorgungsanstalt habe ich erhalten und davon Kennt nis genommen, daß die Beiträge innerhalb einer Frist von 3 Monaten, gerechnet vom Tage des Einganges des Antrages bei der Anstalt, erstattet werden, sofern die Voraussetzungen hierfür gegeben sind, (g 44 der Anstaltssatzung). (Ort, Datum) (Ort, Datum) (Dienststelle) (Unterschrift) (Unterschrift des ausgesch. Mitgliedes) (Wohnort) (Straße und Hausnummer) Anlagen Beitragskarten*) (nur solche Beitragskarten — ohne Aktenvermerk — beifügen, die der Anstalt noch nicht zur Prüfung vorgelegen haben. Abgangsanzeige *) *) Nichtzutreffendes ist zu durchstreichen. Formblatt VI